Dobra, dnia	 
Imię i nazwisko/nazwa 	
Adres 	
Telefon 	
WÓJT GMINY DOBRA
34-642 DOBRA 233
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia potwierdzającego nadanie numeru porządkowego
Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego nadanie numeru porządkowego dla budynku usytuowanego na nieruchomości gruntowej oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka ewidencyjna nr		, w miejscowości	, obręb 	
Zaświadczenie jest niezbędne celem przedłożenia w	
	
Wniosek podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 złotych (słownie: siedemnaście złotych 00/100) na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tj. Dz. U. z 2023 r., poz. 2111 ze zm.) 
Sposób odbioru:
1.	Zaświadczenie odbiorę osobiści w Referacie Zamówień Publicznych 
i Inwestycji – Urząd Gminy Dobra, 34-642 Dobra 233.
2.	Zaświadczenie proszę przesłać pocztą na adres j. w.
	
(podpis wnioskodawcy)*
* Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.
Klauzula informacyjna:
Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Dobra, w której imieniu działa - Wójt Gminy Dobra, mający siedzibę w Dobrej 233, 34-642 Doba.
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się 
z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: iod@gminadobra.pl lub pod adresem 34-642 Dobra, Dobra 233.
3.	Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu: wydania zaświadczenia 
o numerze porządkowym.
4.	Podstawą prawną do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa 
z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust 1 lit. c RODO).
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są podmioty z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, ochrony osób i mienia, oraz podmioty uprawnione na podstawie odrębnych przepisów prawa.
7.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji przez gminę obowiązków wynikających z przepisów prawa, a następnie przez czas wynikający 
z przepisów prawa, zgodnie z jednolitym rzeczowym wykazem akt.
8.	Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.
Zgodnie z RODO przysługuje Państwu: a. Prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii:
a)	Prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, jeśli są błędne lub nieaktualne, 
a także Prawo do ich usunięcia, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje 
w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej.
b)	Prawo do ograniczenia lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych;
c)	Prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa) prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
10.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.