Dobra, dnia	 
Imię i nazwisko 	
Adres 	
Telefon 	
WÓJT GMINY DOBRA
34-642 DOBRA 233
WNIOSEK
o ustalenie numeru porządkowego
Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom   zlokalizowanemu/-nym w miejscowości		
na działce ewidencyjnej	 w obrębie		
	
(podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna:
Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Dobra, w której imieniu działa - Wójt Gminy Dobra, mający siedzibę w Dobrej 233, 34-642 Doba.
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się 
z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: iod@gminadobra.pl lub pod adresem 34-642 Dobra, Dobra 233.
3.	Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu: przydzielenia numeru porządkowego nieruchomości.
4.	Podstawą prawną do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa 
z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust 1 lit. c RODO).
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są podmioty z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, ochrony osób i mienia, oraz podmioty uprawnione na podstawie odrębnych przepisów prawa.
7.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji przez gminę obowiązków wynikających z przepisów prawa, a następnie przez czas wynikający 
z przepisów prawa, zgodnie z jednolitym rzeczowym wykazem akt.
8.	Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.
Zgodnie z RODO przysługuje Państwu: a. Prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii:
a)	Prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, jeśli są błędne lub nieaktualne, 
a także Prawo do ich usunięcia, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje 
w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej.
b)	Prawo do ograniczenia lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych;
c)	Prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa) prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
10.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.