………………………………
(data)
Wnioskodawca:

………………………………….
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

………………………….............

………………………………….
(adres)	

………………………………….
(nr telefonu/adres e-mail)1)
Wójt Gminy Dobra
Dobra 233    
34-642 Dobra

WNIOSEK O USTALENIE  NUMERU PORZĄDKOWEGO

Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom2) 3) zlokalizowanemu/-nym3) w miejscowości ……………….……………………………………………………………….. na działce ewidencyjnej …………… w obrębie ………………………….……………………

…………………………

(podpis wnioskodawcy)4)

1) Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.
2) Jeżeli  wniosek  dotyczy  więcej  niż  jednego  budynku  lub  sytuacja  w  terenie  nie  wskazuje  jednoznacznie,  któremu budynkowi ma zostać ustalony numer porządkowy –  do  wniosku należy dołączyć mapę lub szkic z ich lokalizacją i oznaczeniem.
3) Niepotrzebne skreślić.
4)  Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.

Załączniki do wniosku 
(należy określić status budynku poprzez zakreślenie odpowiedniego punktu, a następnie dołączyć do wniosku odpowiadające mu załączniki):

Status budynku
(właściwe zakreślić)	Załączniki: 
(odpowiednie dołączyć)
	
1. budynek istniejący	1. Kopia zawiadomienia o zakończeniu budowy obiektu budowlanego 
2. Kopia mapy inwentaryzacji powykonawczej	
2. budynek w trakcie budowy
	1. Kopia decyzji o pozwoleniu na budowę lub kopia zgłoszenia budowy
2. Kopia mapy do celów projektowych, z projektu budowlanego/ kopia mapy zasadniczej /mapy ewidencyjnej z wyróżnionym budynkiem
	
3. budynek prognozowany	1. Kopia mapy zasadniczej /mapy ewidencyjnej z wyróżnionym budynkiem	

Klauzula informacyjna:
Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest  Gmina Dobra, w której imieniu działa - Wójt Gminy Dobra, mający siedzibę w Dobrej 233,  34-642 Doba.
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: iod@gminadobra.pl lub pod adresem 34-642 Dobra, Dobra 233
3.	Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu: przydzielenia numeru porządkowego nieruchomości.
4.	Podstawą prawną do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne
i kartograficzne.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego
na administratorze (art. 6 ust 1 lit. c RODO) .
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są podmioty z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, ochrony osób i mienia, oraz podmioty uprawnione na podstawie odrębnych przepisów prawa.
7.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji przez gminę obowiązków wynikających
z przepisów prawa, a następnie przez czas wynikający z przepisów prawa, zgodnie z jednolitym rzeczowym wykazem akt.
8.	Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.
9.	Zgodnie z RODO przysługuje Państwu: a. Prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
a)	Prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, jeśli są błędne lub nieaktualne, a także Prawo do ich usunięcia,
w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub
w ramach sprawowania władzy publicznej;
b)	Prawo do ograniczenia lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych;
c)	Prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa) prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)
10.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.