..............., dnia ....................
...........................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy/pełnomocnika)

..........................................................................
(miejsce zamieszkania lub adres do korespondencji, jeżeli inny)
........................................................................ 
PESEL ……………………………………..
...........................................................
(nr telefonu*)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego

w     D O B R E J
WNIOSEK
W sprawie transkrypcji  Zagranicznego Dokumentu Stanu Cywilnego potwierdzającego zgon. 

Wnoszę o przeniesienie do rejestru stanu cywilnego w drodze transkrypcji zgonu: matki, ojca, współmałżonka, dziecka, wnuka, wnuczki, brata, siostry, inne).

DANE DOTYCZACE OSOBY ZMARŁEJ:

Imię/ Imiona …………………………………………….…………………………………….
Nazwisko ………………………………………………………………………………..……..
Data zgonu lub znalezienia zwłok …………………………………………………………...
Miejscowość i kraj  zgonu lub znalezienia zwłok …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
                            
1/ Wnoszę o dostosowanie  pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej, tzw. znaki diakrytyczne:/  TAK      /  NIE  **.
2/ Oświadczam, że  akt zgonu nie był do tej pory sporządzony w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie Polski.

3/Jeżeli zagraniczny dokument stanu cywilnego nie zawiera wszystkich danych wymaganych przez polskie prawo, akt podlega uzupełnieniu (art. 37 p. o.a.s.c) akt zgonu podlega sprostowaniu, jeżeli zawiera dane niegodne z danym zawartymi we wcześniejszych asc (art.35 p.o.a.s.c. ) z wyjątkiem pisowni polskich znaków diakrytycznych)
Proszę o sprostowanie aktu/*.

WNOSZĘ o : SPROSTOWANIE/ UZUPEŁNIENIE**
 W następującym zakresie: ……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
 Na podstawie aktu(ów) stanu cywilnego……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..,
4. Dodatkowe wyjaśnienia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uczestnicy postępowania:
......................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres)
...................................................................................................................................... 
Zgodnie  z art. 40 §4 i 5 Kodeksu postępowania administracyjnego ( tekst. jedn. Dz. U.2020, poz. 256.) ustanawiam  pełnomocnika do doręczeń w kraju:
Panią/Pana …………………………………………………………………………………. 
zam. …………………………………………………………………………………………….

Sposób odbioru dokumentów:
- w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek
- na adres innego pełnomocnika do doręczeń w kraju ................................................
     -  w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) .................................................
Do wniosku załączam:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................

. ...................................................................
(podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa:  za transkrypcję  50,00 zł.
Za sprostowanie , lub uzupełnienie 39,00 zł

/* podanie telefonu jest 
/** właściwe podkreślić

. Administratorem Państwa Danych Osobowych jest Gmina Dobra 34-642 Dobra 233, w imieniu której działa Wójt Gminy Dobra. Z Administratorem Danych można się skontaktować poprzez adres e-mail wojt@gminadobra.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora. 
2. W każdej sprawie dotyczące ochrony danych osobowych proszę się kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem mailowym: iod@gminadobra.pl.
3. Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań własnych Gminy jak i zadań zleconych gminie i powierzonych w drodze odrębnych umów, prowadzenia  postępowań administracyjnych w sprawach indywidualnych, w których jesteście Państwo stroną, realizacji zawartych z Państwem umów, a także w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 
Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz możliwość ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Podane prawa dotyczą także osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci.
W związku z przetwarzaniem danych we wskazanych celach, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. 
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
Pełna treść klauzuli informacyjnej, zawierająca wszelkie informacje wymagane na podstawie art. 13 i 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, dostępna jest na stronie internetowej, pod adresem: https://gminadobra.pl/pl/1909/0/rodo.html

                    
                                                                                                      …………………………………
                                                                                                                           (podpis)