...................., dnia ................
...........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy/pełnomocnika)
...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)
...........................................................
………………………………………
PESEL………………………………
(nr telefonu)*
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
 w  D O B R E J
WNIOSEK
o sprostowanie aktu stanu cywilnego:  urodzenia**, małżeństwa**, zgonu**,
Proszę o sprostowanie aktu ……………………. dotyczącego:
.....................................................................................................................................................
            (imię i nazwisko)
sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego  ……………….. pod nr ..................................... w  roku ............................ . 
W akcie błędnie wpisane dane  proszę zastąpić właściwymi:
......................................................................................................................................................
...........................................................................…………………………………………………………………………………………………..……..………………………………………...…………………………………………………………………………………………..................
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z wcześniej sporządzonym aktem ................................ nr ............................................
Jednocześnie oświadczam, że stron/stronami postępowania są: ……………………………
…………………………………………………………………………………………………..
                                        (imię i nazwisko, pokrewieństwo oraz adres)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	.......................................................................
2.	.......................................................................
1.	Osobiście w USC  w którym złożono wniosek
....................................................................
(podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 39,00 zł.
**/ podanie telefonu nie obowiązkowe ale może ułatwić kontakt
**/ właściwe podkreślić

1. Administratorem Państwa Danych Osobowych jest Gmina Dobra 34-642 Dobra 233, w imieniu której działa Wójt Gminy Dobra. Z Administratorem Danych można się skontaktować poprzez adres e-mail wojt@gminadobra.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora. 
2. W każdej sprawie dotyczące ochrony danych osobowych proszę się kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem mailowym: iod@gminadobra.pl.
3. Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań własnych gminy jak i zadań zleconych gminie i powierzonych w drodze odrębnych umów, prowadzenia  postępowań administracyjnych w sprawach indywidualnych, w których jesteście Państwo stroną, realizacji zawartych z Państwem umów, a także w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 
Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz możliwość ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Podane prawa dotyczą także osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci.
W związku z przetwarzaniem danych we wskazanych celach, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. 
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
Pełna treść klauzuli informacyjnej, zawierająca wszelkie informacje wymagane na podstawie art. 13 i 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, dostępna jest na stronie internetowej, pod adresem: https://gminadobra.pl/pl/1909/0/rodo.html

                                                                                                                                                        ………………………………………….
                                                                                                                                                           /podpis/